Cas cliniques de l'Enseignement Dirigé du 24 janvier 2007

22 janvier 2007

Ci-dessous le texte de l'Enseignement Dirigé N°2 du 24 janvier 2007 (Conseils au Voyageur; Pathologie du Voyageur). La photo qui va avec le le cas clinique 2 est dans l'album.

Enseignement dirigé numéro 2

Cas clinique numéro 1

Une femme de 45 ans, mère de 2 enfants de 12 et 16 ans vous consulte pour des conseils avant un voyage au Cameroun. Elle doit rendre visite à un membre de sa famille pendant 3 semaines. Son départ est prévu dans 3 semaines. Elle a pour antécédents une phlébite du mollet en post-partum, un reflux gastro-oesophagien et une lithiase rénale. Celle-ci a été révélée par une échographie lors d’un accès de colique néphrétique il y a 1 an, mais la patiente n’a pas fait d’examen de contrôle. Elle est elle-même d’origine africaine et a vécu au Cameroun et au Gabon de sa naissance jusqu’à l’âge de 25 ans, âge auquel elle s’est installée en France. Elle s’est rendue à 2 reprises au Cameroun depuis lors, la dernière fois il y a 3 ans. Pendant le dernier voyage, elle avait présenté une fièvre avec frissons et s’était automédiquée par de la chloroquine achetée sur place.

Ses enfants sont nés en France métropolitaine et n’ont jamais voyagé hors d’Europe. Sa fille de 12 ans a été opérée d’une appendicectomie à l’âge de 8 ans, sans complication. Elle présente une rhinite allergique. Son fils de 16 ans est asthmatique, sous bêta-2 mimétiques en spray et a été hospitalisé pour son asthme il y a 2 ans. Elle vous donne quelques renseignements sur les conditions du voyage en précisant qu’elle se rendra pendant au moins 10 jours dans un village en brousse, puis restera ensuite dans la capitale.

1- Deux membres de cette famille ont des antécédents médicaux qui nécessitent des conseils importants avant de partir en voyage. Quels conseils donnez-vous concernant ce point précis (n’abordez pas à ce stade la prévention des différentes maladies infectieuses tropicales).

2- Quelles recommandations faîtes-vous concernant la prévention du paludisme ?

3- Quelles recommandations vaccinales faîtes-vous pour les 2 enfants à l’occasion de ce voyage ?

4- La mère vous montre les résultats d’un bilan qu’elle avait fait il y a 3 ans au retour de son voyage en raison d’une diarrhée traînante accompagnée d’un état nauséeux. Celle-ci a maintenant disparu.

Leucocytes 8900 /mm3

Hématies 4,1 millions / mm3

Hématocrite 42 %

Hémoglobine 13 g/100 mL

Plaquettes 235 000/mm3

Natrémie 140 mmol/L

Kaliémie 4 mmol/L

CRP < 5 mg/L

ALAT 35 UI /L (N<40)

AgHBs négatif

AcHBs 28 UI/ mL

AcHBc positif

Ac antiVHC négatifs[MIT Caen1]

Ac anti-VHA totaux positifs

IgM anti- VHA négative

Sérologie typhoïde Ac anti Vi positive

Examen parasitologique des selles: quelques kystes de Giardia intestinalis, d’Entamoeba coli et Endolimax nana. Coproculture : absence d’agent bactérien pathogène.

a) d’après le bilan ci-dessus, quelle était la cause la plus probable de ce problème digestif ?

b) quels conseils donnez-vous à la patiente pour éviter des troubles digestifs lors du prochain voyage ?

5- Alors que cette famille est revenue depuis plus de 6 mois, la mère est adressée aux urgences pour une fièvre à 39°5 évoluant depuis 4 jours, associée à des douleurs de l’hypochondre droit. Elle a reçu un traitement antibiotique. Le voyage s’était bien passé hormis un épisode diarrhéique rapidement régressif. L’examen physique met en évidence une douleur provoquée à la percussion de l’aire hépatique. La flèche hépatique est augmentée à

18 cm

. Il n’y a pas de signe de Murphy. L’abdomen est souple sans défense, ni contracture. Il n’y a pas d’anomalie par ailleurs. Les premiers examens montrent les résultats suivants :

Leucocytes 14700 /mm3

Hématies 4,6 millions / mm3

Hématocrite 42 %

Hémoglobine 12,5 g/100 mL

Plaquettes 425 000/mm3

Polynucléaires neutrophiles 70 %

Polynucléaires éosinophiles 3 %

Polynucléaires basophiles 0 %

Lymphocytes 22 %

Monocytes 5 %

Natrémie 140 mmol/L

Kaliémie 4 mmol/L

CRP 212 mg/L

ALAT 125 UI /L (N<40)

ASAT 114 UI/L (N<40)

Ph alcalines 290 UI/L (N<105)

Bilirubine totale 43 micromol/L

Gamma GT 223 UI/L (N<38)

ASP sans particularité

RP normale

Bandelette urinaire négative

Echographie abdominale :

image ronde de

6 cm

de diamètre dans le foie droit évocatrice d’abcès. Les voies biliaires sont normales. Il n’y a pas de signe d’insuffisance hépatocellulaire ni d’hypertension portale.

a) Quelle infection parasitaire devez-vous suspecter ? Comment pouvez-vous en faire le diagnostic ?

b) Quel est le traitement de cette infection ?

Cas clinique numéro 2

Un homme de 30 ans vous consulte en raison d’un état fébrile au retour d’un voyage en Amérique du Sud. Il a séjourné dans plusieurs grandes villes, en zone montagneuse et en forêt amazonienne. Il ne prenait aucun traitement mais avait été vacciné avant le départ contre la typhoïde, l’hépatite A, l’hépatite B et avait eu un rappel du vaccin anti-tétanos, diphtérie et poliomyélite. L’interrogatoire apprend que le patient est revenu depuis 5 jours et qu’il est fébrile entre 38° et

39°C

depuis 48 heures. Il se plaint d’asthénie, de courbatures intenses des lombes et des membres inférieurs, et de vomissements et nausées (il n’a pas pu déjeuner depuis 24 heures). L’examen physique montre une éruption érythémateuse maculeuse diffuse, non prurigineuse, des adénopathies axillaires et inguinales d’environ

1 cm

de diamètre, une splénomégalie modérée débordant de

1 cm

du rebord costal gauche. Le reste de l’examen physique est normal.

Vous effectuez un bilan biologique en urgence dont les premiers résultats sont :

Leucocytes 5800 /mm3

Hématies 4,6 millions / mm3

Hématocrite 43 %

Hémoglobine 14 g/100 mL

Plaquettes 75 000/mm3

Polynucléaires neutrophiles 67 %

Polynucléaires éosinophiles 2 %

Polynucléaires basophiles 1 %

Lymphocytes 25 %

Monocytes 5 %

Natrémie 137 mmol/L

Kaliémie 3,9 mmol/L

Créatininémie 89 micromol/L

CRP 23 mg/L

ALAT 75 UI /L (N<40)

Bilirubine totale 20 micromol/L

Bilirubine conjuguée 15 micromol/L

Phosphatases alcalines 87 UI/L (N<105)

1- a) Dans la présentation clinique et le bilan biologique ci-dessus, quels sont les éléments en faveur d’un accès palustre ? Quel examen vous semble nécessaire ?

b) Vous envisagez de débuter un traitement probabiliste d’un éventuel accès palustre en attendant les résultats du bilan précédemment prescrit. Quelle est votre proposition thérapeutique pour les 24 premières heures ?

2- Le patient vous apprend qu’une épidémie de dengue sévissait dans la dernière région dans laquelle il a séjourné.

a) Quels sont les arguments cliniques et paracliniques en faveur de ce diagnostic ?

b) Comment pouvez-vous faire le diagnostic ?

3- Le diagnostic de dengue a pu être confirmé. Alors que le patient va un peu mieux, il vous consulte pour une lésion cutanée très prurigineuse du pied droit (photo ci-jointe). De plus , le patient a fait une NFS de contrôle 2 jours auparavant dont le résultat est ci-dessous :

Leucocytes 8300 /mm3

Hématies 4,6 millions / mm3

Hématocrite 43 %

Hémoglobine 13,5 g/100 mL

Plaquettes 104 000/mm3

Polynucléaires neutrophiles 65 %

Polynucléaires éosinophiles 10 %

Polynucléaires basophiles 1 %

Lymphocytes 19 %

Monocytes 5 %

a) quelles anomalies sont présentes sur

la NFS

b) décrivez la lésion cutanée du pied (photo Album section Enseignement Dirigés). Quelle en est la cause la plus probable ?

4- Trois mois plus tard, le patient va beaucoup mieux ; il ne se plaint d’aucun symptôme, ne prend plus aucun traitement et l’examen physique est normal. Il vous montre sa dernière NFS de contrôle ci-dessous :

Leucocytes 9700 /mm3

Hématies 4,7 millions / mm3

Hématocrite 45 %

Hémoglobine 14,4 g/100 mL

Plaquettes 278 000/mm3

Polynucléaires neutrophiles 60 %

Polynucléaires éosinophiles 9 %

Polynucléaires basophiles 3 %

Lymphocytes 22 %

Monocytes 5 %

Quelles explorations microbiologiques proposez-vous en première intention ?

[MIT Caen1]