ED numéro 1 2006-07

Ci-dessous vous trouverez le texte des 2 cas cliniques qui seront analysés lors du premier ED de l'année 2006-2007. La photo du cas clinique N°1 est dans l'album photo sous la rubrique Photo ED 2006-07 1. Bon travail !!

ED Pathologie Infectieuse N°1 – Fièvre aiguë et signes de gravité d’une infection.

Cas clinique N°1

Un homme de 55 ans, facteur de profession, consulte pour une fièvre à 39°C et une fatigue intense, ces 2 signes évoluant depuis 12 heures. Il ressent également une douleur depuis 1 heure dans la jambe droite mais ne s'est pas examiné.  Il a pour antécédent un syndrome dépressif 5 ans auparavant, une appendicectomie à l’âge de 21 ans. Il a fait une éruption cutanée à l’amoxicilline lors d’une mononucléose infectieuse pendant son adolescence et pense ne pas avoir reçu d’antibiotique depuis cette date. Il ne prend aucun traitement de fond. Il fume 10 cigarettes par jour et ne boit pas d’alcool de façon régulière. Il ne signale pas de douleur focalisée. Il pratique la randonnée, la chasse et a fait un voyage récent à La Réunion et Madagascar.

1- Face à cet état fébrile aigu inexpliqué, citez les éléments de sémiologie clinique indispensables à rechercher afin d’évaluer la gravité de cet état infectieux supposé.

2- Vous l’interrogez sur les lieux où il a voyagé et sur les animaux avec lesquels il pourrait avoir eu des contacts. Citer au moins 5 exemples d’informations provenant de cet interrogatoire qui pourraient vous orienter vers la cause de cette fièvre.

3- Vous découvrez à l’examen physique montre une lésion dermatologique étendue présentée sur la photo présentée dans l'album (Photo ED 2006-07 1). Précisez les caractères sémiologiques de cette lésion et préciser les arguments cliniques ou paracliniques à rechercher qui pourraient vous faire évoquer une fasciite nécrosante.

4- Vous écartez l’hypothèse d’une fasciite nécrosante et envisagez un érysipèle.  Quelle prise en charge diagnostique et thérapeutique proposez-vous ?

5- Le lendemain vous relisez les examens suivants effectués chez ce patient. Quels sont les signes d’infection bactérienne ? Quels marqueurs d’infection bactérienne connaissez-vous par ailleurs ? Quelle est votre interprétation de l’hémoculture ?

Leucocytes                  16800 / mm3

Hématies                     4, 6 millions / mm3

Hémoglobine                14 g/ 100 mL

Hématocrite                 44 %

Plaquettes                    365 000 / mm3

Polynucléaires neutrophiles                  81 %

Polynucléaires éosinophiles                  0 %

Polynucléaires basophiles                     1 %

Lymphocytes                                       16 %

Monocytes                                          2 %

Natrémie                     144 mmol/L

Kaliémie                      4 mmol/L

Chlorémie                    102 mmol/L

Bicarbonate                 25 mmol/L

Créatininémie               110 micromol/L

C reactive protéine       225 mg/L

Fibrinogène                  6,5 g/L

TP                               99 %

TCA                            31/27 sec

La seule hémoculture prélevée est positive à un cocci gram positif en chaînettes.

6- Le patient vous interroge sur les risques de récidive. Que répondez-vous ?

Cas clinique N°2

Une femme de 27 ans présente un état fébrile brutal à 39°C accompagné de céphalées et de myalgies.   Vous êtes appelé(e) à son chevet. A l’examen vous notez des lésions cutanées des 2 bras.

1- Vous évoquez une méningococcémie. Quels éléments sémiologiques recherchez-vous pour confirmer cette hypothèse ? Que faîtes-vous si ces éléments sémiologiques sont présents ?

2- L’hypothèse précédente est écartée. Vous continuez l’examen clinique et apprenez que cette patiente a été splénectomisée à l’âge de 19 ans pour rupture de rate lors d’un accident de la voie publique. Quel est le risque infectieux associé à une splénectomie ?

3- L’examen physique ne montre rien de notable, les lésions cutanées de l’avant-bras étant rapportées à une cause traumatique banale sans surinfection locale. Une bandelette urinaire effectuée malgré l’absence de signes fonctionnels urinaires est négative. Vous effectuez un prélèvement sanguin et décidez de débuter un traitement antibiotique empirique. Que prescririez-vous comme antibiotique et pourquoi ? Quels tests biologiques demandez-vous ?

4- Vous voyez la patiente le lendemain. La patiente signale l’apparition juste après votre consultation de la veille d’une douleur pharyngée avec odynophagie. Elle signale également l’apparition d’une toux sèche. A l’examen physique, vous notez une discrète irritation conjonctivale,  un érythème de la paroi postérieure du pharynx, des amygdales et des piliers antérieurs des amygdales. Le résultat du bilan biologique montre les résultats suivants :

Leucocytes                  4000 / mm3

Hématies                     4, 7 millions / mm3

Hémoglobine                13 g/ 100 mL

Hématocrite                 45 %

Plaquettes                    225 000 / mm3

Polynucléaires neutrophiles                  59 %

Polynucléaires éosinophiles                  3 %

Polynucléaires basophiles                     3 %

Lymphocytes                                       20 %

Monocytes                                          15 %

Absence de formes immatures

Absence de schizocytes

Nombreux corps de Jolly

Pas de lymphocytes hyperbasophiles

C réactive protéine      29 mg/L

Hémoculture stérile à 24 heures

Quelle est votre interprétation de ces examens biologiques ? Calculez le score de Centor-MacIsaac. Quel test praticable « au lit du malade » pourrait vous aider dans le diagnostic de ce tableau infectieux ? Dîtes ce que vous en attendez.

5- Une semaine plus tard, alors que la patiente va beaucoup mieux, vous faîtes le point sur son statut immunitaire lié à la splénectomie. Quels sont les conseils que vous devez donner à cette patiente s’il s’avère qu’elle ne les a pas reçus ?