Enseignement en Maladies Infectieuses de la Fac de Médecine de Caen

Examen Pathologie Infectieuse - Message d'infos aux étudiants en DCEM2 de Caen

infectiocaen — Tue, 30 Jan 2007 20:47:37 GMT

Pendant la période de révisions, il vous est possible de poser des questions en utilisant le lien "Commentaires" à la fin de chaque document en ligne. Le maximum sera fait pour apporter une réponse rapide. Les questions jugées intéressantes et pédagogiques resteront affichées pour l'information de tous.

Enseignement Dirigé N°3

infectiocaen — Tue, 30 Jan 2007 20:43:00 GMT

Ci-dessous le texte de l'ED tenu le 25 janvier 2007.

ED N°3 Pathologie Infectieuse – DCEM2 – Année 2006-07

Sont abordés: syndrome mononucléosique, adénopathie d'origine infectieuse, fièvre prolongée

Cas clinique N°1

Une femme de 49 ans vous consulte pour une fièvre évoluant depuis 15 jours. Cette fièvre initialement peu élevée atteint maintenant 39°5C. Elle est associée à des frissons et des sueurs profuses nocturnes. Elle a pour antécédent une BPCO post-tabagique. Elle n’a jamais été opérée. Elle ne prend aucun autre traitement qu’un traitement par bêta-2 mimétiques en aréosol. Votre examen physique initial mis en évidence 1 adénopathie sous-angulo-maxillaire gauche, quelques ronchi diffus banaux chez cette patiente, et un amaigrissement de

2 kg

que la patiente attribue à une anorexie récente. La patiente ne se souvient pas avoir été en contact avec des sujets malades hormis son petit-fils de 2 ans, qu’elle a gardé récemment à domicile. Elle est allée au Sénégal il y a 3 ans et n’est jamais sortie de France métropolitaine en dehors de ce voyage. Elle a 5 chats à domicile mais ne signale aucune griffure dans les derniers mois.

1) Avant de reprendre l’examen de cette patiente, quels sont les caractères sémiologiques de l’adénopathie que vous devrez préciser ?

2) Rappelez les grandes causes des fièvres prolongées.

3) Le bilan paraclinique que vous prescrivez montre :

Leucocytes 13900 /mm3

Hématies 4,7 millions / mm3

Hématocrite 42 %

Hémoglobine 12 g/100 mL

Plaquettes 165 000/mm3

Polynucléaires neutrophiles 40 %

Polynucléaires éosinophiles 3 %

Polynucléaires basophiles 2 %

Lymphocytes 45 %

Monocytes 10 %

Présence de grands lymphocytes bleutés.

Natrémie 137 mmol/L

Kaliémie 3,7 mmol/L

Créatininémie 78 micromol/L

CRP 53 mg/L

ALAT 95 UI /L (N<40)

ASAT 80 UI/L (N<40 UI/L)

Bilirubine totale 37 micromol/L

Bilirubine conjuguée 19 micromol/L

Gamma GT 91 UI / L (N<38)

Phosph. Alcalines 256 UI/L (N<105)

ECBU :

Ex. direct leucocytes < 10000/mm3

Pas de bactéries

Culture 3 types colonies : Streptocoques spp, Corynébactéries, E. coli tous < 10³/mL

2 hémoculture stériles, une positive à Staphylococcus epidermidis.

Radiographie pulmonaire normale

a) Vous décidez de prescrire une échographie abdominale. Pourquoi et qu’en attendez-vous ?

b) Quelles anomalies mettez-vous en évidence sur

la NFS

c) Quelles causes devez-vous rechercher et quels examens prescrivez-vous dans ce but ?

3- Dans le cadre de votre examen physique chez cette patiente fébrile ayant une adénopathie sous-angulo-maxillaire, vous avez effectué un TDR de la pharyngite à Strepto A. Ce test est positif alors que l’examen du pharynx est normal. Qu’en pensez-vous ?

4- Les compléments d’examen que vous avez demandés montrent :

MNI-test négatif

IgG CMV faiblement positive

IgM anti-CMV positive

Sérologie toxoplasmose IgG positive

IgM négative

Sérologie VIH négative

a) ces examens vous permettent-ils d’éliminer une infection à EBV, CMV, toxoplasme et VIH ?

b) quelle hypothèse préférentielle faîtes-vous ? Comment pouvez-vous la confirmer ?

5- La patiente vous interroge sur les modalités de transmission de l’infection dont elle souffre et sur les risques de contagion de son entourage. Que lui répondez-vous ?

Cas cliniques de l'Enseignement Dirigé du 24 janvier 2007

infectiocaen — Mon, 22 Jan 2007 21:56:25 GMT

Ci-dessous le texte de l'Enseignement Dirigé N°2 du 24 janvier 2007 (Conseils au Voyageur; Pathologie du Voyageur). La photo qui va avec le le cas clinique 2 est dans l'album.

Enseignement dirigé numéro 2

Cas clinique numéro 1

Une femme de 45 ans, mère de 2 enfants de 12 et 16 ans vous consulte pour des conseils avant un voyage au Cameroun. Elle doit rendre visite à un membre de sa famille pendant 3 semaines. Son départ est prévu dans 3 semaines. Elle a pour antécédents une phlébite du mollet en post-partum, un reflux gastro-oesophagien et une lithiase rénale. Celle-ci a été révélée par une échographie lors d’un accès de colique néphrétique il y a 1 an, mais la patiente n’a pas fait d’examen de contrôle. Elle est elle-même d’origine africaine et a vécu au Cameroun et au Gabon de sa naissance jusqu’à l’âge de 25 ans, âge auquel elle s’est installée en France. Elle s’est rendue à 2 reprises au Cameroun depuis lors, la dernière fois il y a 3 ans. Pendant le dernier voyage, elle avait présenté une fièvre avec frissons et s’était automédiquée par de la chloroquine achetée sur place.

Ses enfants sont nés en France métropolitaine et n’ont jamais voyagé hors d’Europe. Sa fille de 12 ans a été opérée d’une appendicectomie à l’âge de 8 ans, sans complication. Elle présente une rhinite allergique. Son fils de 16 ans est asthmatique, sous bêta-2 mimétiques en spray et a été hospitalisé pour son asthme il y a 2 ans. Elle vous donne quelques renseignements sur les conditions du voyage en précisant qu’elle se rendra pendant au moins 10 jours dans un village en brousse, puis restera ensuite dans la capitale.

1- Deux membres de cette famille ont des antécédents médicaux qui nécessitent des conseils importants avant de partir en voyage. Quels conseils donnez-vous concernant ce point précis (n’abordez pas à ce stade la prévention des différentes maladies infectieuses tropicales).

2- Quelles recommandations faîtes-vous concernant la prévention du paludisme ?

3- Quelles recommandations vaccinales faîtes-vous pour les 2 enfants à l’occasion de ce voyage ?

4- La mère vous montre les résultats d’un bilan qu’elle avait fait il y a 3 ans au retour de son voyage en raison d’une diarrhée traînante accompagnée d’un état nauséeux. Celle-ci a maintenant disparu.

Leucocytes 8900 /mm3

Hématies 4,1 millions / mm3

Hématocrite 42 %

Hémoglobine 13 g/100 mL

Plaquettes 235 000/mm3

Natrémie 140 mmol/L

Kaliémie 4 mmol/L

CRP < 5 mg/L

ALAT 35 UI /L (N<40)

AgHBs négatif

AcHBs 28 UI/ mL

AcHBc positif

Ac antiVHC négatifs[MIT Caen1]

Ac anti-VHA totaux positifs

IgM anti- VHA négative

Sérologie typhoïde Ac anti Vi positive

Examen parasitologique des selles: quelques kystes de Giardia intestinalis, d’Entamoeba coli et Endolimax nana. Coproculture : absence d’agent bactérien pathogène.

a) d’après le bilan ci-dessus, quelle était la cause la plus probable de ce problème digestif ?

b) quels conseils donnez-vous à la patiente pour éviter des troubles digestifs lors du prochain voyage ?

5- Alors que cette famille est revenue depuis plus de 6 mois, la mère est adressée aux urgences pour une fièvre à 39°5 évoluant depuis 4 jours, associée à des douleurs de l’hypochondre droit. Elle a reçu un traitement antibiotique. Le voyage s’était bien passé hormis un épisode diarrhéique rapidement régressif. L’examen physique met en évidence une douleur provoquée à la percussion de l’aire hépatique. La flèche hépatique est augmentée à

18 cm

. Il n’y a pas de signe de Murphy. L’abdomen est souple sans défense, ni contracture. Il n’y a pas d’anomalie par ailleurs. Les premiers examens montrent les résultats suivants :

Leucocytes 14700 /mm3

Hématies 4,6 millions / mm3

Hématocrite 42 %

Hémoglobine 12,5 g/100 mL

Plaquettes 425 000/mm3

Polynucléaires neutrophiles 70 %

Polynucléaires éosinophiles 3 %

Polynucléaires basophiles 0 %

Lymphocytes 22 %

Monocytes 5 %

Natrémie 140 mmol/L

Kaliémie 4 mmol/L

CRP 212 mg/L

ALAT 125 UI /L (N<40)

ASAT 114 UI/L (N<40)

Ph alcalines 290 UI/L (N<105)

Bilirubine totale 43 micromol/L

Gamma GT 223 UI/L (N<38)

ASP sans particularité

RP normale

Bandelette urinaire négative

Echographie abdominale :

image ronde de

6 cm

de diamètre dans le foie droit évocatrice d’abcès. Les voies biliaires sont normales. Il n’y a pas de signe d’insuffisance hépatocellulaire ni d’hypertension portale.

a) Quelle infection parasitaire devez-vous suspecter ? Comment pouvez-vous en faire le diagnostic ?

b) Quel est le traitement de cette infection ?

Cas clinique numéro 2

Un homme de 30 ans vous consulte en raison d’un état fébrile au retour d’un voyage en Amérique du Sud. Il a séjourné dans plusieurs grandes villes, en zone montagneuse et en forêt amazonienne. Il ne prenait aucun traitement mais avait été vacciné avant le départ contre la typhoïde, l’hépatite A, l’hépatite B et avait eu un rappel du vaccin anti-tétanos, diphtérie et poliomyélite. L’interrogatoire apprend que le patient est revenu depuis 5 jours et qu’il est fébrile entre 38° et

39°C

depuis 48 heures. Il se plaint d’asthénie, de courbatures intenses des lombes et des membres inférieurs, et de vomissements et nausées (il n’a pas pu déjeuner depuis 24 heures). L’examen physique montre une éruption érythémateuse maculeuse diffuse, non prurigineuse, des adénopathies axillaires et inguinales d’environ

1 cm

de diamètre, une splénomégalie modérée débordant de

1 cm

du rebord costal gauche. Le reste de l’examen physique est normal.

Vous effectuez un bilan biologique en urgence dont les premiers résultats sont :

Leucocytes 5800 /mm3

Hématies 4,6 millions / mm3

Hématocrite 43 %

Hémoglobine 14 g/100 mL

Plaquettes 75 000/mm3

Polynucléaires neutrophiles 67 %

Polynucléaires éosinophiles 2 %

Polynucléaires basophiles 1 %

Lymphocytes 25 %

Monocytes 5 %

Natrémie 137 mmol/L

Kaliémie 3,9 mmol/L

Créatininémie 89 micromol/L

CRP 23 mg/L

ALAT 75 UI /L (N<40)

Bilirubine totale 20 micromol/L

Bilirubine conjuguée 15 micromol/L

Phosphatases alcalines 87 UI/L (N<105)

1- a) Dans la présentation clinique et le bilan biologique ci-dessus, quels sont les éléments en faveur d’un accès palustre ? Quel examen vous semble nécessaire ?

b) Vous envisagez de débuter un traitement probabiliste d’un éventuel accès palustre en attendant les résultats du bilan précédemment prescrit. Quelle est votre proposition thérapeutique pour les 24 premières heures ?

2- Le patient vous apprend qu’une épidémie de dengue sévissait dans la dernière région dans laquelle il a séjourné.

a) Quels sont les arguments cliniques et paracliniques en faveur de ce diagnostic ?

b) Comment pouvez-vous faire le diagnostic ?

3- Le diagnostic de dengue a pu être confirmé. Alors que le patient va un peu mieux, il vous consulte pour une lésion cutanée très prurigineuse du pied droit (photo ci-jointe). De plus , le patient a fait une NFS de contrôle 2 jours auparavant dont le résultat est ci-dessous :

Leucocytes 8300 /mm3

Hématies 4,6 millions / mm3

Hématocrite 43 %

Hémoglobine 13,5 g/100 mL

Plaquettes 104 000/mm3

Polynucléaires neutrophiles 65 %

Polynucléaires éosinophiles 10 %

Polynucléaires basophiles 1 %

Lymphocytes 19 %

Monocytes 5 %

a) quelles anomalies sont présentes sur

la NFS

b) décrivez la lésion cutanée du pied (photo Album section Enseignement Dirigés). Quelle en est la cause la plus probable ?

4- Trois mois plus tard, le patient va beaucoup mieux ; il ne se plaint d’aucun symptôme, ne prend plus aucun traitement et l’examen physique est normal. Il vous montre sa dernière NFS de contrôle ci-dessous :

Leucocytes 9700 /mm3

Hématies 4,7 millions / mm3

Hématocrite 45 %

Hémoglobine 14,4 g/100 mL

Plaquettes 278 000/mm3

Polynucléaires neutrophiles 60 %

Polynucléaires éosinophiles 9 %

Polynucléaires basophiles 3 %

Lymphocytes 22 %

Monocytes 5 %

Quelles explorations microbiologiques proposez-vous en première intention ?

[MIT Caen1]

Cours janvier 2007

infectiocaen — Mon, 15 Jan 2007 20:49:04 GMT

Ci-dessous la suite des cours 2006-07 en format ppt, sans les images ou photos pour diverses raisons (poids de fichiers, copyright, etc...).

Paludisme_v_2

ED numéro 1 2006-07

infectiocaen — Fri, 12 Jan 2007 22:25:00 GMT

Ci-dessous vous trouverez le texte des 2 cas cliniques qui seront analysés lors du premier ED de l'année 2006-2007. La photo du cas clinique N°1 est dans l'album photo sous la rubrique Photo ED 2006-07 1. Bon travail !!

ED Pathologie Infectieuse N°1 – Fièvre aiguë et signes de gravité d’une infection.

Cas clinique N°1

Un homme de 55 ans, facteur de profession, consulte pour une fièvre à 39°C et une fatigue intense, ces 2 signes évoluant depuis 12 heures. Il ressent également une douleur depuis 1 heure dans la jambe droite mais ne s'est pas examiné. Il a pour antécédent un syndrome dépressif 5 ans auparavant, une appendicectomie à l’âge de 21 ans. Il a fait une éruption cutanée à l’amoxicilline lors d’une mononucléose infectieuse pendant son adolescence et pense ne pas avoir reçu d’antibiotique depuis cette date. Il ne prend aucun traitement de fond. Il fume 10 cigarettes par jour et ne boit pas d’alcool de façon régulière. Il ne signale pas de douleur focalisée. Il pratique la randonnée, la chasse et a fait un voyage récent à La Réunion et Madagascar.

1- Face à cet état fébrile aigu inexpliqué, citez les éléments de sémiologie clinique indispensables à rechercher afin d’évaluer la gravité de cet état infectieux supposé.

2- Vous l’interrogez sur les lieux où il a voyagé et sur les animaux avec lesquels il pourrait avoir eu des contacts. Citer au moins 5 exemples d’informations provenant de cet interrogatoire qui pourraient vous orienter vers la cause de cette fièvre.

3- Vous découvrez à l’examen physique montre une lésion dermatologique étendue présentée sur la photo présentée dans l'album (Photo ED 2006-07 1). Précisez les caractères sémiologiques de cette lésion et préciser les arguments cliniques ou paracliniques à rechercher qui pourraient vous faire évoquer une fasciite nécrosante.

4- Vous écartez l’hypothèse d’une fasciite nécrosante et envisagez un érysipèle. Quelle prise en charge diagnostique et thérapeutique proposez-vous ?

5- Le lendemain vous relisez les examens suivants effectués chez ce patient. Quels sont les signes d’infection bactérienne ? Quels marqueurs d’infection bactérienne connaissez-vous par ailleurs ? Quelle est votre interprétation de l’hémoculture ?

Leucocytes 16800 / mm3

Hématies 4, 6 millions / mm3

Hémoglobine 14 g/ 100 mL

Hématocrite 44 %

Plaquettes 365 000 / mm3

Polynucléaires neutrophiles 81 %

Polynucléaires éosinophiles 0 %

Polynucléaires basophiles 1 %

Lymphocytes 16 %

Monocytes 2 %

Natrémie 144 mmol/L

Kaliémie 4 mmol/L

Chlorémie 102 mmol/L

Bicarbonate 25 mmol/L

Créatininémie 110 micromol/L

C reactive protéine 225 mg/L

Fibrinogène 6,5 g/L

TP 99 %

TCA 31/27 sec

La seule hémoculture prélevée est positive à un cocci gram positif en chaînettes.

6- Le patient vous interroge sur les risques de récidive. Que répondez-vous ?

Cas clinique N°2

Une femme de 27 ans présente un état fébrile brutal à 39°C accompagné de céphalées et de myalgies. Vous êtes appelé(e) à son chevet. A l’examen vous notez des lésions cutanées des 2 bras.

1- Vous évoquez une méningococcémie. Quels éléments sémiologiques recherchez-vous pour confirmer cette hypothèse ? Que faîtes-vous si ces éléments sémiologiques sont présents ?

2- L’hypothèse précédente est écartée. Vous continuez l’examen clinique et apprenez que cette patiente a été splénectomisée à l’âge de 19 ans pour rupture de rate lors d’un accident de la voie publique. Quel est le risque infectieux associé à une splénectomie ?

3- L’examen physique ne montre rien de notable, les lésions cutanées de l’avant-bras étant rapportées à une cause traumatique banale sans surinfection locale. Une bandelette urinaire effectuée malgré l’absence de signes fonctionnels urinaires est négative. Vous effectuez un prélèvement sanguin et décidez de débuter un traitement antibiotique empirique. Que prescririez-vous comme antibiotique et pourquoi ? Quels tests biologiques demandez-vous ?

4- Vous voyez la patiente le lendemain. La patiente signale l’apparition juste après votre consultation de la veille d’une douleur pharyngée avec odynophagie. Elle signale également l’apparition d’une toux sèche. A l’examen physique, vous notez une discrète irritation conjonctivale, un érythème de la paroi postérieure du pharynx, des amygdales et des piliers antérieurs des amygdales. Le résultat du bilan biologique montre les résultats suivants :

Leucocytes 4000 / mm3

Hématies 4, 7 millions / mm3

Hémoglobine 13 g/ 100 mL

Hématocrite 45 %

Plaquettes 225 000 / mm3

Polynucléaires neutrophiles 59 %

Polynucléaires éosinophiles 3 %

Polynucléaires basophiles 3 %

Lymphocytes 20 %

Monocytes 15 %

Absence de formes immatures

Absence de schizocytes

Nombreux corps de Jolly

Pas de lymphocytes hyperbasophiles

C réactive protéine 29 mg/L

Hémoculture stérile à 24 heures

Quelle est votre interprétation de ces examens biologiques ? Calculez le score de Centor-MacIsaac. Quel test praticable « au lit du malade » pourrait vous aider dans le diagnostic de ce tableau infectieux ? Dîtes ce que vous en attendez.

5- Une semaine plus tard, alors que la patiente va beaucoup mieux, vous faîtes le point sur son statut immunitaire lié à la splénectomie. Quels sont les conseils que vous devez donner à cette patiente s’il s’avère qu’elle ne les a pas reçus ?

Cours octobre, novembre et décembre 2006

infectiocaen — Mon, 08 Jan 2007 21:49:00 GMT

Ci-dessous vous trouverez les textes sous forme ppt , sans les illustrations pour des raisons variées (poids, confidentialité ou copyright...). Si vous utilisez ces documents ppt, merci de citer votre source et de préciser les modifications que vous y apportez. L'auteur de chaque présentation ppt ci-dessous décline toute responsabilité pour l"utilisation ultérieure qui pourrait être faite de ces présentations si elles sont modifiées.

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PROGRAMME DES COURS DCEM2 2006-07

infectiocaen — Mon, 08 Jan 2007 21:14:00 GMT

Programme des cours de Pathologie Infectieuse - DCEM 2

Année 2006-07 - Mercredi 10-12h et Vendredi 16-18h (sauf 1/12 et 26/01/07)

Jeudi 10-12 h les 30/11/06 et 25/01/07 amphi 205

Intitulé

Date

Item ENC

Enseignant

Cours magistraux

Infections staphylococciques

29/11

77, 203, 204, 207,

Infections streptococciques et des parties molles

30/11 10-12h

amphi 205

Infections du système nerveux central

6/12

Infections sur terrains particuliers

8/12

ADLB

Lyme, bartonellose, rickettsioses, leptospirose

13/12

100, 291, 311, 334

Infections ostéo-articulaires

15/12

92, 307

Infection VIH (1)

20/12

Endocardites

22/12

80, 105

Infection VIH (2)

10/01

Viroses : HSV, EBV, CMV, VZV, PB19, grippe, oreillons

12/01

82, 84, 203, 334, 97

Paludisme

17/01

100, 311

Cas cliniques

CAT fièvre aiguë et critères de gravité d’un état infectieux,

19/01

81, 99, 107, 203, 334, 316

CAT hyperéosinophilie, Conseils aux voyageurs,

24/01

76, 94, 97, 107

Fièvre persistante, syndrome mononucléosique, adénopathie d’origine infectieuse, vaccins chez l’adulte (notions essentielles)

25/01 10-12 h

amphi 205

291, 316

Les cas cliniques seront communiqués à l’avance et leur correction commentée sera assurée en amphi.

Le livre de référence est le PILLY qui doit permettre la préparation des ED et compléter les cours magistraux.

Le polycopié des Incontournables en maladies infectieuses est au programme dans sa totalité, y compris pour les items qui ne sont pas abordés en cours.

RV: Pr Renaud Verdon; SD: Dr Sylvie Dargère; ADLB: Dr Arnaud de la Blanchardière